Mutter und neugeborenes Kind

Scientific Article

Hormone und ihr Einfluss auf psychische und körperliche Veränderungen nach der Geburt

Alexandre Kim Sangalan Sasaoka

Die meisten Paare, und insbesondere Frauen, freuen sich auf die Schwangerschaft, die für sie eine ganz besondere Zeit ist. Ideale, Erwartungen und Wünsche konzentrieren sich dann alle auf den Zeitpunkt der Geburt und insbesondere auf den Tag, an dem das Baby geboren wird. Dabei wird meist übersehen, dass unmittelbar auf die Geburt eine sehr besondere, nicht immer ganz einfache Zeit folgt: das Wochenbett.
Die Wochenbettphase, die auch als Kindbett oder „viertes Trimester“ bezeichnet wird, ist die Zeit direkt nach der Geburt, in der sich die während der Schwangerschaft aufgetretenen körperlichen Veränderungen bei der Mutter wieder auf den Zustand von vor der Geburt zurückbilden. Nachsorgehebammen und Ärzte müssen neben den körperlichen Veränderungen und Problemen, die in dieser Zeit auftreten können, auch die psychologischen Bedürfnisse der Mutter während der Wochenbettphase beachten und für kulturell bedingte Unterschiede im Umgang mit dem Thema Geburt sensibilisiert sein.1
Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass die Wochenbettphase mit der Geburt beginnt. Wann sie endet, ist weniger klar. Es wird allgemein davon ausgegangen, dass sie sechs bis acht Wochen nach der Entbindung endet, wenn sich die Auswirkungen der Schwangerschaft allmählich zurückbilden und der Körper wieder auf den Zustand vor der Schwangerschaft zurückgesetzt wird. Dieser Rückbildungsprozess verläuft jedoch nach und nach, oft in Schüben. Daher empfiehlt das American College of Obstetricians and Gynecologists eine nachgeburtliche Betreuung von bis zu 12 Wochen nach der Entbindung.2
Das während der Schwangerschaft am stärksten ausgeschüttete Hormon ist das humane Choriongonadotropin, dessen Wert aber gleich nach der Entbindung in einem bi-exponentiellen Verlauf abfällt.3 Nach diesem Abfall wird das Hormon eine Zeit lang weiter ausgeschüttet, bis die hCG-Werte dann zwei bis vier Wochen nach der Geburt eines voll ausgetragenen Kindes auf das normale Niveau im nicht-schwangeren Zustand zurückgehen. Manchmal dauert das aber auch länger.4
Manche Frauen berichten von Hitzewallungen in der Wochenbettzeit, die sich nach einigen Wochen legen.5 Die Ursache dafür ist unklar, möglicherweise ist dies jedoch darauf zurückzuführen, dass die im Hypothalamus stattfindende Temperaturregulierung durch die verminderte Östrogenausschüttung infolge der Plazenta-Ausstossung gestört ist. Die mit dem Stillen einhergehende anfängliche Hyperprolaktinämie senkt den Östrogenspiegel noch zusätzlich, was Hitzewallungen fördert.
Gonadotropin sowie Sexualhormone werden in den ersten zwei bis drei Wochen nach der Entbindung nur in geringen Mengen produziert. Studien, bei denen der Pregnandiolspiegel im Urin gemessen wurde, um den Eisprung bei nicht-stillenden Frauen zu messen, haben ergeben, dass die Menstruation im Schnitt 45 bis 64 Tage nach der Entbindung eintritt. Der erste Eisprung findet im Schnitt 45 bis 94 Tage nach der Entbindung statt, kann aber durchaus auch schon 25 Tage nach der Geburt erfolgen.6 Beim Stillen wird die Ausschüttung des Hormons Gonadoliberin (GnRH) in Abhängigkeit von der Häufigkeit des Stillens, vom Ernährungszustand und dem Körpergewicht der Mutter7 unterdrückt, da Stillen eine stoffwechselenergetische Belastung darstellt. Solange Mütter voll stillen, haben circa 40 % von ihnen in den ersten sechs Monaten nach der Entbindung keine Regelblutung.8 Das Ausbleiben der Menstruation in der Stillzeit hängt möglicherweise zum Teil mit einem erhöhten Prolaktinspiegel gegenüber Frauen, die während der Stillzeit einen Eisprung haben, zusammen. Denn Prolaktin hemmt die schubweise Freisetzung von GnRH im Hypothalamus. In einer Studie gab es manche voll stillende Frauen (die ihr Kind mindestens sechs Mal am Tag anlegten und insgesamt mehr als 80 Minuten am Tag stillten), die mindestens ein Jahr lang nach der Entbindung Hyperprolaktinämie aufwiesen und keine Regelblutung hatten.9
Das Hormon Prolaktin regt die Milchproduktion an. Durch das Saugen des Babys an der mütterlichen Brust wird das Hormon Oxytocin ausgeschüttet, welches wiederum auf die Milchgänge einwirkt und den Milchfluss fördert. Fliesst die Milch nicht vollständig ab und sammelt sich in den Milchgängen, kann es zu einem Milchstau kommen. Unbehandelt kann aus dem Milchstau eine Brustdrüsenentzündung hervorgehen (Mastitis).
Milchstau ist für die Frau mit Schmerzen verbunden und macht die Brust berührungsempfindlich. Der betroffene Bereich kann sich auf den Warzenhof beschränken oder auch angrenzende Bereiche in Mitleidenschaft ziehen. Der Hauptgrund dafür ist das interstitielle Ödem und die beginnende Produktion grosser Milchmengen. Milchstau bildet sich in der Regel 24 bis 72 Stunden nach der Entbindung und dauert meist zwischen einem und sieben Tagen. Am stärksten sind die Symptome am dritten bis fünften Tag nach der Entbindung. Aber auch später kann es noch zu Milchstau kommen, wenn mehr Muttermilch produziert wird, als das Baby trinkt. Milchstau ist unangenehm und kann zeitweise zu leicht erhöhter Temperatur führen. Bei Fieber sollte jedoch stets die Ursache geklärt werden, um eine mögliche Infektionsquelle auszuschliessen. Der Milchstau löst sich nach einigen Tagen von allein auf. Dieser Prozess lässt sich allerdings unterstützen, beispielsweise durch warme Kompressen oder ein heisses Bad vor dem Stillen. Dies kann den Rückgang des Milchstaus beschleunigen und den Milchfluss erleichtern. Aber auch kalte Kompressen nach oder zwischen den Stillmahlzeiten, Brustmassagen und schmerzstillende Mittel können helfen.
Pigmentflecken auf der Haut verblassen; der genaue Zeitpunkt dafür ist jedoch nicht bekannt.
Der Anstieg des Verhältnisses von wachsendem Haar (Anagenphase) zu ruhendem Haar (Telogenphase) während der Schwangerschaft kehrt sich in der Wochenbettzeit um. Telogen-Effluvium, Haarverlust, tritt in der Regel einen bis fünf Monate nach der Entbindung auf. Dieses Phänomen stellt sich in der Regel von allein wieder ein und das normale Haarwachstum ist 6 bis 15 Monate nach der Entbindung wiederhergestellt.
Die Gebärmutter bildet sich durch den Wochenfluss sowie übermässig viel intrazelluläre und extrazelluläre Flüssigkeit zurück, was einen Gewichtsverlust von 2 bis 7 kg in der Wochenbettphase ausmacht.10  Etwa die Hälfte des während der Schwangerschaft zugenommenen Gewichts verliert die Mutter in den ersten sechs Wochen nach der Entbindung. Danach geht es bis sechs Monate nach der Geburt mit dem Gewicht langsamer bergab.11
Körperliche Veränderungen im Herz-Kreislauf-System treten bereits in den ersten 10 Minuten nach einer vaginalen Geburt am Ende des dritten Trimesters auf: die Herzleistung erhöht sich um etwa 60 %, das Herzschlagvolumen um etwa 70 %. Eine Stunde lang nach der Geburt bleiben Herzleistung und Herzschlagvolumen um ca. 50 % bzw. 70 % erhöht, während die Herzfrequenz um 15 % absinkt; der Blutdruck verändert sich nicht. Das erhöhte Herzschlagvolumen und die erhöhte Herzleistung sind wahrscheinlich eine Folge der verbesserten kardialen Vorlast durch die Autotransfusion uteroplazentaren Blutes in den intravasalen Raum. Da sich die Gebärmutter nach der Entbindung entspannt, führt die geringere mechanische Kompression der Hohlvene zu einem weiteren Anstieg der kardialen Vorlast. Eine Studie, bei der die Herzleistung und das Herzschlagvolumen bei 15 gesunden Patientinnen ohne Wehentätigkeit in der 38. Schwangerschaftswoche und nochmals 2, 6, 12 und 24 Wochen nach der Entbindung gemessen wurden, hat gezeigt, dass sich die Herzleistung mit der Zeit von 7,42 l/min in der 38. Schwangerschaftswoche auf 4,96 l/min 24 Wochen nach der Entbindung reduzierte.12
Hämatologische Veränderungen in Verbindung mit der Schwangerschaft gehen innerhalb von 6 bis 12 Wochen nach der Entbindung wieder auf ihren Ursprungswert zurück. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass der prothrombotische Zustand in der Wochenbettzeit erst nach mehreren Wochen zurückgeht, Frauen nach der Geburt also ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Erkrankungen haben.
Die Geburt des eigenen Kindes ist für viele Frauen ein schönes Ereignis. Einige Mütter entwickeln jedoch in der Zeit nach der Geburt depressive Symptome und Störungen.13  Mitunter kann es zu Wochenbettdepressionen mit leichter Symptomatik kommen, die in der Regel von allein wieder nachlassen, oder auch zu ernsthafteren Erkrankungen mit schweren oder leichten depressiven Störungen. Werden Wochenbettdepressionen nicht behandelt, kann dies negative Folgen für Mutter und Kind haben.
Wie genau Wochenbettdepressionen entstehen, ist nicht bekannt. Ebenso wenig weiss man, inwiefern sich Wochenbettdepressionen in den Grundzügen von anderen Depressionen unterscheiden,14  und ob die Wochenbettdepression eine eigene Form von Depression darstellt. Bei der Entstehung einer Wochenbettdepression können die genetische Veranlagung, epigenetische Phänomene (zum Beispiel DNA-Methylierung) sowie hormonelle Veränderungen eine Rolle spielen, aber auch psychologische und soziale Probleme sowie belastende Erfahrungen.15
Veränderte Konzentrationen verschiedener Hormone im Blutserum stehen ebenfalls mit Wochenbettdepressionen in Zusammenhang. Dazu gehören etwa ein absinkender Östrogen- und Progesteronspiegel oder sinkende Konzentrationen an Cortisol, Melatonin, Oxytocin und Schilddrüsenhormonen. Der Hormonspiegel ändert sich zwar ständig während einer Schwangerschaft und nach der Entbindung. In der Wochenbettphase reagieren Frauen jedoch oft empfindlicher auf diese normalen Schwankungen, was zu einer Wochenbettdepression führen kann.16  So kann es etwa bei bestimmten Genen im Hippocampus zu unterschiedlich stark ausgeprägter Aktivität kommen, wodurch die Anfälligkeit für eine Wochenbettdepression steigt und Frauen empfindlicher für einen sinkenden Östrogenspiegel nach der Geburt sind.17
Es gibt auch Belege für die Hypothese, dass an der Entwicklung einer Wochenbettdepression endokrine Faktoren beteiligt sind. So wurden etwa im Rahmen einer Studie die bei einer Entbindung auftretenden Hormonveränderungen simuliert und acht Frauen, die eine Wochenbettdepression erlebt hatten, mit acht Frauen ohne erwähnenswerte Depressionserkrankung verglichen.18 Allen Frauen wurden supraphysiologische Dosen Estradiol und Progesteron verabreicht und dann für einen Zeitraum von vier Wochen ausgesetzt. Die depressiven Symptome nahmen in der Zeit ohne Hormongabe bei fünf der acht Frauen, die bereits eine Wochendepression erlebt hatten, zu, aber bei keiner der anderen Frauen, die noch keine Depression gehabt hatten. Dies spricht dafür, dass Frauen mit bereits erlebter Wochenbettdepression besonders empfindlich auf einen plötzlichen Abfall an Sexualhormonen reagieren.
Die Plazenta ist ein endokrines Organ des Fötus und der plötzliche Abfall des plazentaren Hormons CRH (Corticotropin-Releasing Hormone) kann bei der Entstehung einer Wochenbettdepression eine Rolle spielen. Eine Studie (n = 100 Schwangere) hat gezeigt, dass ein erhöhter Spiegel an plazentarem CRH in der 25. Schwangerschaftswoche ein aussagekräftiger Indikator für eine Wochenbettdepression im Schnitt neun Wochen nach der Entbindung war.19  Eine Folgestudie mit n = 170 Schwangeren konnte einen Zusammenhang zwischen einem erhöhten plazentaren CRH-Spiegel in der Mitte der Schwangerschaft und depressiver Symptomatik drei Monate nach der Entbindung nachweisen.20
Auch Veränderungen bei den Neurotransmittern können Einfluss auf die Entstehung einer Wochenbettdepression haben. Eine Studie unter Frauen nach der Geburt hat gezeigt, dass das Enzym Monoamin-Oxidase-A im präfrontalen und vorderen cingulären Kortex bei Frauen mit Wochenbettdepression in höherer Konzentration vorlag als bei der Kontrollgruppe.21 Das für den Stoffwechsel von Neurotransmittern wie Dopamin, Noradrenalin und Serotonin zuständige Enzym und der schnellere Abbau dieser Neurotransmitter kann Depressionen begünstigen. Weitere Studien weisen auf eine reduzierte serotonergene Aktivität in der Wochenbettzeit hin.22
In einer prospektiven Studie wurde der Wachstumsfaktor BDNF (Brain-derived Neurotrophic Factor) bei Frauen in der Wochenbettphase (n = 340) ein bis zwei Tage nach der Entbindung gemessen. Die Serumkonzentrationen war bei denjenigen Frauen (n = 37) geringer, bei denen drei Monate nach der Entbindung eine Depression festgestellt wurde.23
Die Symptomatik bei schweren unipolaren Depressionen in der Wochenbettzeit sowie bei schweren depressiven Phasen ausserhalb der Wochenbettzeit scheint sich sehr zu ähneln. So wurde in den USA eine national repräsentative Studie bei Frauen mit schwerer Wochenbettdepression (n = 81) und bei Frauen mit schwerer Depression ausserhalb der Wochenbettzeit (n > 1.300) durchgeführt. In beiden Gruppen wurde jeweils untersucht, inwieweit die neun Symptome vorliegen, anhand derer die Diagnose einer schweren unipolaren Depression gestellt wird. Zwischen den Gruppen wurde kein wesentlicher Unterschied festgestellt.24
Eine unbehandelte Wochenbettdepression kann spontan von allein wieder verschwinden, durch eine Behandlung geheilt werden oder sich zu einer (chronischen) dauerhaften Depression entwickeln. Eine stichprobenartige Untersuchung klinischer und ausserklinischer Fälle behandelter sowie unbehandelter Patientinnen hat ergeben, dass schwere Formen von Wochenbettdepressionen bei 30 % bis 50 % der Patientinnen mindestens ein Jahr andauern. Dies ist kaum vergleichbar mit der Dauer schwerer Depressionen, die ausserhalb der Wochenbettzeit auftreten.25
Eine Wochenbettdepression wirkt sich negativ auf die Bewältigung des Alltags als Mutter aus, kann zu schlechter Ernährung und Gesundheit des Kindes führen, die Milchproduktion, die Bindung zwischen Mutter und Kind, die Fürsorge fürs Baby und auch die Beziehung zwischen der Mutter und dem Partner beeinträchtigen. Darüber hinaus besteht ein Zusammenhang zwischen Wochenbettdepressionen einerseits sowie Entwicklungsstörungen, kognitiven Defiziten und psychischen Erkrankungen von Kindern andererseits.26
Im Rahmen einer Wochenbettdepression kann es auch zu Gedanken an eine Kindstötung kommen. Derlei Gedanken lassen sich als „angsteinflössende Gedanken“ beschreiben, über die Patientinnen in der Regel nicht sprechen, solange sie nicht direkt danach gefragt werden. Gedanken an eine Kindstötung werden allgemein als inakzeptabel und aggressiv angesehen. Solche Gedanken können jedoch ein Hinweis auf eine Psychose sein. Es sollte daher untersucht werden, ob entsprechende Symptome, beispielsweise für Wahnvorstellungen oder Halluzinationen, vorliegen.27
Es sollte unbedingt eine frühzeitige Diagnose mit Unterstützung und unter Aufsicht einer erfahrenen Geburtshelferin erfolgen, um je nach Ausmass der psychischen Veränderungen einen bestmöglichen Behandlungsansatz sicherzustellen.
Bei der kognitiven Verhaltenstherapie werden eine kognitive und eine verhaltensbasierte Therapie miteinander kombiniert. Die kognitive Therapie zielt auf eine Veränderung dysfunktionaler Gedanken und Überzeugungen in Bezug auf die Erkrankung ab, während es bei der Verhaltenstherapie darum geht, problematische Verhaltensweisen zu ändern, die infolge dysfunktionaler Gedanken, depressiver Symptome und stimulierender Umwelteinflüsse auftreten.
Bei der interpersonellen Psychotherapie geht es darum, an problematischen zwischenmenschlichen Beziehungen oder Umständen zu arbeiten, die in direktem Zusammenhang mit der aktuellen depressiven Phase stehen. Zwischenmenschliche Probleme können etwa Streitigkeiten über Rollen (z. B. Ehestreits) oder sich ändernde Rollen (z. B. das Mutterwerden) sein.
Verhaltensaktivierung ist eine Komponente der kognitiven Verhaltenstherapie, die die Patientinnen in der Regel selbst in der Hand haben. Dabei sollen Lethargie und Vermeidungsverhalten durch Unterstützung belohnender Massnahmen und Verhaltensweisen neutralisiert werden, so dass die Patientinnen weniger in Vermeidungsstrategien und Grübeleien verfallen, sondern lernen, ihre Fähigkeiten zur Problemlösung zu verbessern.
Die nicht-direktive Beratung (auch Zuhör-Sitzung genannt) hilft den Patientinnen, ihre Gefühle, Werte und Verhaltensweisen zu verstehen und zu akzeptieren. Rhythmus, Richtung und Inhalt bestimmen die Patientinnen; die Therapeutin oder der Therapeut fungiert als Mittler, um die Patientinnen zum Reden zu ermutigen, anstatt Erklärungen oder Interpretationen abzugeben. In einigen Ländern führen Krankenpflerger*innen  die nicht-direktive Beratung zu Hause bei der Patientin durch, wohingegen andere Formen der Psychotherapie normalerweise in Krankenhäusern von Therapeutinnen oder Therapeuten mit Doktortitel angeboten werden.
Bei der psychodynamischen Psychotherapie bekommt die Patientin ein besseres Verständnis für wiederkehrende Konflikte, indem sie in ihren Beziehungen, Gefühlen und Verhaltensweisen ein Muster identifiziert und zielführendere Bewältigungsstrategien (Verteidigungsmechanismen) erarbeitet.

Alexandre Kim Sangalan Sasaoka

GYNÄKOLOGE

Alexandre Kim Sangalan Sasaoka hat sein Medizinstudium 2007 an der Medizinischen Fakultät der Universität Santo Amaro in São Paulo, Brasilien, abgeschlossen. Er machte eine dreijährige Weiterbildung in den Bereichen Gynäkologie und Geburtshilfe an der Klinik Santa Casa de São Paulo, wo er sich im Anschluss daran auf den Bereich Fetalmedizin spezialisiert hat. Am Kinderkrankenhaus Philadelphia konnte er 2014 sein Fachwissen im Bereich der Fetalchirurgie ausbauen; zurzeit arbeitet er in seiner Privatklinik. An der Medizinischen Fakultät der Universidade Federal de São Paulo hat er einen Masterabschluss im Bereich Fetalchirurgie, Fachgebiet Geburtshilfe, gemacht, und er bietet auch Dienstleistungen im öffentlichen Gesundheitswesen an.

1Dennis CL, Fung K, Grigoriadis S, Robinson GE, Romans S, Ross L Traditional postpartum practices and rituals: a qualitative systematic review.Womens Health (Lond). 2007;3(4):487.
2ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care.Obstet Gynecol. 2018;131(5):e140.
3Reyes FI, Winter JS, Faiman C. Postpartum disappearance of chorionic gonadotropin from the maternal and neonatal circulations. Am J Obstet Gynecol. 1985;153(5):486.
4Midgley AR Jr, Jaffe RB. Regulation of human gonadotropins. II. Disappearance of human chorionic gonadotropin following delivery. J Clin Endocrinol Metab. 1968;28(12):1712.
5Thurston RC, Luther JF, Wisniewski SR, Eng H, Wisner KL. Prospective evaluation of nighttime hot flashes during pregnancy and postpartum. Fertil Steril. 2013 Dec;100(6):1667-72. Epub 2013 Sep 12.
6Jackson E, Glasier A. Return of ovulation and menses in postpartum nonlactating women: a systematic review. Obstet Gynecol. 2011;117(3):657.
7The World Health Organization Multinational Study of Breast-feeding and Lactational Amenorrhea. II. Factors associated with the length of amenorrhea. World Health Organization Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility. Fertil Steril. 1998;70(3):461.
8Campbell OM, Gray RH. Characteristics and determinants of postpartum ovarian function in women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 1993;169(1):55.
9Stern JM, Konner M, Herman TN, Reichlin S. Nursing behaviour, prolactin and postpartum amenorrhoea during prolonged lactation in American and Kung mothers. Clin Endocrinol (Oxf). 1986;25(3):247.
10H Negishi , T Kishida, H Yamada, E Hirayama, M Mikuni, S Fujimoto. Changes in uterine size after vaginal delivery and cesarean section determined by vaginal sonography in the puerperium. Arch Gynecol Obstet 1999 Nov;263(1-2):13-6.
11Gunderson EP, Abrams B, Selvin S . Does the pattern of postpartum weight change differ according to pregravid body size? Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25(6):853.
12Robson SC, Dunlop W, Moore M, Hunter S. Combined Doppler and echocardiographic measurement of cardiac output: theory and application in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1987;94(11):1014.
13Howard LM, Molyneaux E, Dennis CL, Rochat T, Stein A, Milgrom J. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet. 2014 Nov;384(9956):1775-88. Epub 2014 Nov 14.
14Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Obstet Gynecol. 2011;117(4):961.
15Meltzer-Brody S. New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during pregnancy and postpartum. Dialogues Clin Neurosci. 2011;13(1):89-100.
16Mehta D, Newport DJ, Frishman G, Kraus L, Rex-Haffner M, Ritchie JC, Lori A, Knight BT, Stagnaro E, Ruepp A, Stowe ZN, Binder EB. Early predictive biomarkers for postpartum depression point to a role for estrogen receptor signaling.Psychol Med. 2014;44(11):2309. Epub 2014 Feb 5.
17Guintivano J, Arad M, Gould TD, Payne JL, Kaminsky ZA. Antenatal prediction of postpartum depression with blood DNA methylation biomarkers.Mol Psychiatry. 2014;19(5):560. Epub 2013 May 21.
18Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow D. Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. Am J Psychiatry. 2000;157(6):924.
19Yim IS, Glynn LM, Dunkel-Schetter C, Hobel CJ, Chicz-DeMet A, Sandman CA. Risk of postpartum depressive symptoms with elevated corticotropin-releasing hormone in human pregnancy. Arch Gen Psychiatry. 2009 Feb;66(2):162-9.
20Glynn LM, Sandman CA. Evaluation of the association between placental corticotrophin-releasing hormone and postpartum depressive symptoms. Psychosom Med. 2014 Jun;76(5):355-62.
21Sacher J, Rekkas PV, Wilson AA, Houle S, Romano L, Hamidi J, Rusjan P, Fan I, Stewart DE, Meyer JH. Relationship of monoamine oxidase-A distribution volume to postpartum depression and postpartum crying. Neuropsychopharmacology. 2015 Jan;40(2):429-35. Epub 2014 Jul 30.
22Maurer-Spurej E, Pittendreigh C, Misri S. Platelet serotonin levels support depression scores for women with postpartum depression. J Psychiatry Neurosci. 2007 Jan;32(1):23-9.
23Gao X, Wang J, Yao H, Cai Y, Cheng R. Serum BDNF concentration after delivery is associated with development of postpartum depression: A 3-month follow up study. J Affect Disord. 2016 Apr;200:25-30.
24Hoertel N, López S, Peyre H, Wall MM, González-Pinto A, Limosin F, Blanco. Are symptom features of depression during pregnancy, the postpartum period and outside the peripartum period distinct? Results from a nationally representative sample using item response theory (IRT). Depress Anxiety. 2015 Feb;32(2):129-40. Epub 2014 Nov 25.
25Wisner KL, Perel JM, Peindl KS, Hanusa BH, Findling RL, Rapport D. Prevention of recurrent postpartum depression: a randomized clinical trial. J Clin Psychiatry. 2001;62(2):82–86.
26Stewart DE. Clinical practice. Depression during pregnancy. N Engl J Med. 2011 Oct;365(17):1605-11.
27Barr JA, Beck CT . Infanticide secrets: qualitative study on postpartum depression. Can Fam Physician. 2008 Dec;54(12):1716-1717.e5.